Conocimientos básicos sobre el hígado
El hígado es uno de los órganos más importantes del cuerpo humano. Está ubicado en la zona superior del abdomen en el lado derecho, por debajo de las costillas y pesa aproximadamente 1,5 kg. Un hígado normal es suave y flexible, está conectado directamente al intestino delgado por medio del conducto biliar, el cual transporta la bilis que se produce en el hígado hacia el intestino delgado donde es utilizada para la digestión.
El hígado funciona como una gran fábrica química. Casi toda la sangre que sale del estómago e intestino pasa por el hígado. Entre las muchas funciones que el hígado cumple están las siguientes:
* Producción de bilis y otras enzimas (proteínas) digestivas.
* Producción de proteínas que ayudan a la coagulación de la sangre.
* Metabolismo del colesterol.
* Almacenamiento de glicógeno que sirve de combustible a los músculos.
* Mantención de los niveles hormonales.
* Regulación de los niveles hormonales.
* Metabolización (descomposición) de medicamentos, alcohol y otras drogas.
Considerando todas las funciones del hígado, no es sorprendente que las enfermedades hepáticas alteren todas las demás funciones del cuerpo. Una de las enfermedades más importantes es la cirrosis.(1)
Imagen tomada 4/8/2011 de: http://www.mybwmc.org/library/34/100090
Dentro de las enfermedades de tipo autoinmune del hígado se encuentran:
* Hepatitis autoinmune.
* Cirrosis biliar primaria.
* Colangitis esclerosante.
* Síndromes de sobreposición.
La Cirrosis
La cirrosis hepática es aquella condición en la que el tejido normal y sano del hígado es reemplazado por un tejido cicatrizal que bloquea el flujo de sangre a través del órgano e impide que este funcione adecuadamente. Como concepto general la cirrosis es un proceso largo al que se llega en la medida que el hígado se expone largo tiempo (años o décadas) al daño y acumula cicatrices en su tejido (fenómeno también llamado fibrosis hepática). Cuando las cicatrices son extensas la forma y funcionamiento del hígado se alteran severamente lo que recibe el nombre de cirrosis.(2)
La cirrosis es una enfermedad grave, aunque el pronóstico individual depende de la fase de su evolución en la que se realice el diagnóstico. Los enfermos con cirrosis "compensada" (sin complicaciones graves) tienen una probabilidad del 50% de seguir vivos a los 10 años, siendo su pronóstico mucho mejor si no hay várices en el esófago. Por otra parte, los enfermos "descompensados" tienen una mortalidad del 70% al cabo de 3 años. Por ello, todo paciente con cirrosis, o con sospecha de ella, debe ser evaluado por un médico con experiencia en las enfermedades del hígado.
Causas
La cirrosis tiene muchas causas. En general cualquier condición dañina para el hígado que se mantenga en el tiempo puede causar cirrosis. Las causas mas frecuentes incluyen el consumo crónico y exagerado de alcohol, el hígado graso, las hepatitis crónicas por virus B y C, las enfermedades autoinmunes del hígado, algunas enfermedades hereditarias y otras causas mas infrecuentes entre las que se incluyen algunas reacciones graves a los medicamentos recetados, la obstrucción o bloqueo de los conductos que drenan la bilis desde el hígado, una exposición prolongada a toxinas ambientales, la infección de parásitos llamada esquistosomiasis y repetidos ataques de insuficiencia cardiaca.
Síntomas
Muchas personas con cirrosis no presentan síntomas al principio de la enfermedad. Sin embargo, a medida que el tejido cicatrizal reemplaza las células sanas, la función del hígado comienza a fallar y la persona puede tener los siguientes síntomas:
*
agotamiento
*
fatiga
*
falta de apetito
*
náusea
*
debilidad
*
pérdida de peso
*
dolor abdominal
*
vasos sanguíneos en forma de araña (angioma de araña) que se desarrollan en la piel
A medida que avanza la enfermedad, pueden presentarse complicaciones. En algunas personas, éstas podrían ser los primeros signos de la enfermedad.
Diagnóstico
Para hacer un diagnóstico de cirrosis el médico se basa en los síntomas, pruebas de laboratorio, la historia clínica del paciente y su examen físico. Por ejemplo, durante el examen físico, el médico puede detectar que el hígado está más duro o más grande de lo habitual y entonces ordena análisis de sangre que puedan comprobar la presencia de la enfermedad.
Además, generalmente el médico solicita que se realice exámenes de imagen, como una ecografía de abdomen (ecotomografía), una tomografía axial computarizada (escáner o TAC), o una resonancia magnética (RM). Si es necesario, el médico puede también decidir realizar una biopsia de hígado para confirmar el diagnóstico o la causa de la cirrosis.
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
Cirrosis Hepática: Como se explicó, la cirrosis hepática consiste en la destrucción de la arquitectura normal del hígado, en la que el tejido sano es reemplazado por un tejido cicatrizal que forma múltiples nódulos en el órgano (Figura 2) e impide que éste funcione adecuadamente.
FIGURA 2
Cuando existe cirrosis se generan problemas de diversa índole (Figura 3), que a su vez dan origen a situaciones que requieren atención médica especializada. Uno de los principales problemas es que se bloquea el normal flujo de sangre a través del órgano, generando una situación de alza en la presión sanguínea sectorizada, en las venas del abdomen. Esto se denomina HIPERTENSIÓN PORTAL . Ello puede llevar por una parte a la acumulación de líquido en el abdomen, (lo que se conoce como ASCITIS , y por otra parte a la dilatación de las venas ubicadas en el interior del abdomen. El aumento de la presión en dichas venas condiciona la aparición de venas dilatadas en el esófago (VÁRICES ESOFÁGICAS) o estómago (VÁRICES GASTRICAS).
La cirrosis también lleva a la pérdida progresiva de las múltiples tareas que el hígado realiza, como son la formación de proteínas, tanto estructurales como de defensa; la regulación de los niveles sanguíneos de variadas moléculas como por ejemplo la glucosa, insulina, hormonas sexuales, colesterol o triglicéridos; la formación de la bilis para la digestión de alimentos; la depuración de bacterias o toxinas, como fármacos o el alcohol; además del rol de almacenamiento de nutrientes, minerales y vitaminas. Esta situación se hace evidente sólo cuando el daño del hígado es severo, apareciendo coloración amarilla de la piel o mucosas (ICTERICIA). También el paciente puede experimentar alteraciones de conciencia (perdida de memoria, pérdida de la orientación en el tiempo o el espacio, pérdida del equilibrio, temblores, o somnolencia) lo que se llama ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, la que se cree se debe a una suerte de "intoxicación del cerebro", muchas veces asociado a síntomas generales como pérdida de peso y/o debilidad.
Finalmente, la cirrosis es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de CÁNCER DEL HÍGADO (llamado también HEPATOCARCINOMA). En nuestro país la gran mayoría de los cánceres del hígado se desarrollan en un hígado cirrótico (sobre el 85%).
Cuando hay una cirrosis, el hígado forma nódulos delimitados por tejido fibroso. La funcionalidad de estos nódulos no es igual a la del hígado normal.
La cirrosis es la consecuencia de un daño acumulado en el hígado, habitualmente durante varios años, que se caracteriza por la acumulación de fibrosis (“cicatrices”) en el tejido hepático. Estos cambios del tejido interfieren con la estructura y funcionamiento normal del hígado, ocasionando serias complicaciones en la circulación de la sangre a través de dicho órgano y en sus funciones.
Causas que pueden desencadenar la cirrosis hepática, entre las principales están:
* Virus de hepatitis B, hepatitis C, y hepatitis D.
* Consumo excesivo de alcohol.
* Hígado graso no alcohólico (también llamada esteatohepatitis no alcohólica): Condición frecuente en la población general, asociada a diabetes y obesidad.
Enfermedades hereditarias o congénitas como:
* Hemocromatosis, en la cual se acumula hierro dentro del hígado dañado el tejido.
* La enfermedad de Wilson, la cual es causada por una alteración en el transporte del cobre, acumulándose en el hígado y en otros tejidos.
* Ausencia de proteínas específicas o enzimas para metabolizar diferentes substancias en el hígado, como la deficiencia de alfa 1-antitripsina.
* Reacción severa a drogas o medicamentos.
* Exposición prolongada a agentes tóxicos en el medio ambiente.
* Ciertas enfermedades del corazón (insuficiencia cardiaca).
* Obstrucción prolongada del conducto biliar, como la colangitis esclerosante.
Los pacientes con cirrosis son propensos a desarrollar infecciones bacterianas, trastornos en el funcionamiento del riñón, úlceras estomacales, cálculos en la vesícula, cierto tipo de diabetes y cáncer del hígado.
Prevención
* No beba en exceso
* Evite el uso de bebidas alcohólicas. El alcohol destruye las células del hígado. El grado de regeneración de las células del hígado varia de persona a persona. Un daño previo al hígado por virus desconocidos o sustancias químicas pueden afectar el proceso de regeneración.
* Tome precauciones al usar productos químicos.
El hígado tiene que procesar mucho compuestos químicos que no existían en el pasado. Se necesitan más investigaciones para determinar el efecto de estos compuestos. Cuando use productos químicos en su trabajo, al limpiar su casa o al trabajar en el jardín tome las siguientes precauciones:
* Asegúrese de que haya buena ventilación.
* Use el producto siguiendo las instrucciones.
* Nunca mezcle substancias químicas.
* Evite el contacto de estas substancias con su piel, pues se pueden absorber a través de ella y lávese prontamente si esto ocurre.
* Evite inhalar substancias químicas.
* Use ropa que lo proteja.
* Busque ayuda médica.
Manténgase bajo cuidado médico si desarrolla una hepatitis viral hasta que su mejoría esté asegurada.
El hígado es un órgano grande, con gran reserva funcional, capaz de seguir desempeñando sus funciones vitales aunque esté dañado. También tiene la capacidad de repararse a sí mismo en cierto grado. Las células que mueren pueden se reemplazadas por otras nuevas. Si la causa de la cirrosis puede ser eliminada, estos factores ayudan a tener cierta mejoría y a desempeñar una
El hepatocarcinoma es el tumor maligno primario más frecuente del hígado. Este tumor se conoce también como:
• Carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma)
• Hepatoma
• Cáncer hepático
Habitualmente el hepatocarcinoma aparece en personas que ya tienen alguna enfermedad hepática como hepatitis crónica por virus B o C, o cirrosis.
Muchas veces el hepatocarcinoma no produce síntomas. No es raro que se manifieste como descompensación de la función hepática en un paciente con una cirrosis hepática estable. Cuando existen manifestaciones, lo más habitual es que se presenten síntomas inespecíficos como baja de peso, dolor abdominal, saciedad precoz o masa palpable.
Otros síntomas pueden ser derivados del efecto de masa del tumor, como ictericia obstructiva o hemorragia intraperitoneal. Menos frecuentemente se observan síntomas paraneoplásicos tales como diarrea, eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglicemia o manifestaciones cutáneas.
Imágenes
El diagnóstico del hepatocarcinoma se ha facilitado en el último tiempo gracias a los avances de las técnicas de imágenes dinámicas:
* TAC (tomografía axial computada, CT, scanner) de abdomen
* RNM (MRI, resonancia nuclear magnética) de abdomen
En pacientes que tienen síntomas sugerentes, se sugiere ir directamente a algunas de las técnicas mencionadas.
El desafío del diagnóstico del hepatocarcinoma es la detección de lesiones en etapas más precoces, más susceptibles de tratamientos radicales con intención curativa. La detección de hepatocarcinoma (vigilancia) requiere definir la población en riesgo aumentado de desarrollar estos tumores. Existe clara evidencia de que la cirrosis por sí misma, independiente de la causa, es un factor de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma. Sin embargo, la cirrosis secundaria a hepatitis viral crónica B y C, la hemocromatosis y la cirrosis alcohólica presentan el mayor riesgo. Los pacientes con hepatitis B crónica están en riesgo de presentar este tumor, incluso antes de desarrollar cirrosis.
Actualmente se acepta que las personas en riesgo de desarrollar hepatocarcinoma (todos los sujetos con cirrosis, independiente de la causa) deben someterse a exámenes para la detección precoz de este tumor. La estrategia más aceptada es la realización de una ecografía (ultrasonido o ecotomografía) abdominal cada 6 meses. A esto se agrega la determinación de niveles de alfa fetoproteína (AFP) en sangre.
- Ecografía abdominal
También llamada ecografía o ultrasonido. Es un examen no invasivo que permite obtener imágenes del hígado mediante la utilización de ondas de ultrasonido. Es el examen más utilizado para la vigilancia de hepatocarcinoma. Tiene la ventaja de ser relativamente barato y no requerir de medio de contraste intravenoso. El hepatocarcinoma se identifica como una lesión habitualmente hipoecogénica, aunque a medida que crece puede hacerse iso o hiperecogénica. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía para detectar hepatocarcinoma es relativamente baja, del orden de 40 a 80%, según diferentes estudios. Una imagen sospechosa en la ecografía requiere siempre de una imagen confirmatoria (TAC o resonancia). El uso de medio de contraste para ecografía aumenta su sensibilidad, pero su uso está restringido a pocos centros actualmente.
Imagen tomada 4/7/2011 de : http://www.clinicadam.com/salud/6/1058.html
- TAC de abdomen
La tomografía axial computada (TAC), también llamada CT scan o scanner, es una poderosa técnica para la obtención de imágenes hepáticas. La técnica actual de elección es el TAC dinámico helicoidal multicorte. Esto implica la inyección de medio de contraste intravenoso muy rápidamente, con obtención de imágenes precoces rápidamente en la fase arterial, portal y tardía (TAC trifásico). El hepatocarcinoma, al ser un tumor muy vascularizado, presenta un comportamiento típico en el TAC, consistente en el reforzamiento de la señal en la fase arterial (nódulo hipervascular). La sensibilidad del TAC dinámico helicoidal para detectar hepatocarcinoma puede sobrepasar el 90%.
- Resonancia nuclear magnética
Se le conoce como RNM o MRI. Es una técnica relativamente más nueva que el TAC, por lo que la experiencia del radiólogo que la interpreta es muy importante. Tiene la ventaja de usar medios de contraste que no son nefrotóxicos. Su sensibilidad es igual o superior a la del TAC en detectar lesiones tumorales hepáticas, particularmente en hígados cirróticos. Tiene la ventaja sobre el TAC de diferenciar nódulos displásticos de hepatocarcinoma, y de caracterizar mejor otras lesiones hipervasculares como el hemangioma.
Imagen tomada 4/7/2011 de : http://www.diariosur.es/20080229/andalucia/biomedicina-listas-espera-20080229.html
Biopsia
La confirmación del diagnóstico de la mayoría de las lesiones malignas requiere la obtención de histología mediante una biopsia o citología. Este concepto se ha ido abandonando progresivamente en los algoritmos diagnósticos del hepatocarcinoma, debido a que las imágenes permiten en la mayoría de los casos tener una certeza diagnóstica muy alta. La biopsia de las lesiones se emplea en casos de persistir una duda diagnóstica. Las biopsia tiene riesgos: hemorragia y diseminación del tumor en el tracto de la aguja de punción. La caracterización histológica del tumor (bien o mal diferenciado) tiene importancia pronóstica.
Tratamiento
Debido a que el hepatocarcinoma es un tumor que aparece habitualmente sobre un hígado cirrótico, el manejo terapéutico requiere una especial atención al grado de disfunción hepática del paciente, además de las características propias del tumor (etapificación).
Las opciones de tratamiento son actualmente múltiples, por lo que la decisión del mejor tratamiento requiere de la evaluación de un equipo médico con experiencia en la evaluación y manejo de pacientes con esta patología. Este grupo multidisciplinario habitualmente incluye hepatólogos, cirujanos hepato-biliares y radiólogos.
Dentro de las opciones de tratamiento disponibles se cuentan las siguientes:
La cirugía para resecar el segmento hepático comprometido por el tumor se considera la terapia de elección en aquellos pacientes resecables con buena función hepática. Desgraciadamente sólo una minoría de los pacientes con hepatocarcinoma son candidatos a resección. Por resecable se entiende un tumor confinado al hígado y que permita dejar una porción de hígado suficiente para mantener una función hepática aceptable post-operatoria. Buena función hepática se refiere a estar en clasificación Child-Pugh A y tener valores de bilirrubina normal, sin hipertensión portal.
- Trasplante hepático
El trasplante hepático es una excelente opción para aquellos pacientes con hepatocarcinoma no metastásico que cumplen con las condiciones para un trasplante y que además cumplen ciertas condiciones de tamaño del tumor. Los criterios de tamaño más utilizados para considerar el trasplante hepático son conocidos como criterios de Milán:
* Una lesión de menos de 5 cm de diámetro.
* No más de 3 lesiones, cada una menor de 3 cm de diámetro.
Cuando se cumplen estos criterios, la sobrevida con trasplante hepático es comparable a la de pacientes trasplantados sin hepatocarcinoma. Uno de los problemas del trasplante es que los tiempos de espera pueden ser más de un año, período en el que el tumor puede seguir creciendo y exceder los criterios descritos. Por esta razón, frecuentemente se utilizan terapias "puente" en pacientes que esperan un trasplante. La más utilizada es la quimioembolización.
- Radiofrecuencia
La ablación por radiofrecuencia es una forma de producir necrosis tumoral mediante la aplicación local de calor con una aguja que produce una corriente de electricidad alternante de alta frecuencia. La radiofrecuencia se aplica generalmente a pacientes con Child-Pugh A o B, no candidatos a trasplante o que tienen lesiones que exceden los criteriso de Milán. También se utiliza como terapia puente antes del trasplante hepático. La aplicación de radiofrecuencia puede hacerse percutánea o intraoperatoria (ya sea laparoscópica o por laparotomía).
- Alcoholización
La inyección de etanol (alcohol etílico) directamente en el tumor produce necrosis y es una alternativa de bajo costo y relativamente sencilla de realizar. La radiofrecuencia la ha suplantado en muchas partes debido a su mayor efectividad. En lugar de alcohol, se ha utilizado también ácido acético con buenos resultados.
- Quimioembolización
La quimioembolización consiste en la inyección de una sustancia quimioterápica (doxorrubicina, mitocina o cisplatino) y un agente embolizante por vía intra-arterial hepática. El procedimiento requiere de cateterismo de la arteria hepática. Frecuentemente los pacientes presentan el llamado síndrome post-embolización, que se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, náuseas y elevación de transaminasas. En algunos casos se llega a producir insuficiencia hepática aguda. La selección adecuada de los pacientes es muy importante para evitar esta temida complicación.
- Terapia sistémicas
Tanto la quimioterapia sistémica como la radioterapia son de utilidad muy limitada en el hepatocarcinoma y su uso sólo se recomienda dentro de protocolos de investigación.
Recientemente se ha demostrado la utilidad del sorafenib (Nexavar®) en el tratamiento del carcinoma hepatocelular en enfermedad avanzada, prolongando la sobrevida.
A pesar de todas estas alternativas terapéuticas, existe un grupo importante de pacientes a los que se pueden ofrecer pocas alternativas de tratamiento, ya sea porque su función hepática está muy alterada (pacientes con clasificación C de Child-Pugh) o porque el hepatocarcinoma está muy avanzado.
Terapia física aplicada a estas patologías
En estados muy avanzados cuando los pacientes pasan mucho tiempo en cama se presenta una intervención fisioterapéutica general para los pacientes con estas patologías, en la cual se justifica la realización del entrenamiento de movilizaciones o ejercicios en cama , y la estimulación de diferentes sistemas corporales de integración, movilización y protección, abarca una descripción analítica y descriptiva de la actividad que evidencia su ejecución, así como distintas técnicas fisioterapéuticas. Pretende ser una guía para el terapeuta pero no debe ser tomada como un protocolo de tratamiento para estos pacientes, ya que el tratamiento debe ser individualizado según el estado y características de cada persona, se espera que permita el avance y la mejoría de estas.
Imagen tomada 7/4/2011 de: http://www.colfisio.org/php/detalle_punto_campanias.php?id_punto=11
Es indiscutible la efectividad del ejercicio terapéutico para la educación neuromuscular, por lo menos en función de la producción de cambios a corto plazo en el tono muscular y de la potencia de los movimientos voluntarios en pacientes tanto adultos como pediátricos. No es sorprendente que tales técnicas dependan para ser eficaces de las manifestaciones de las estructuras neuroanatómicas fundamentales y de la función neurofisiológica. En consecuencia, tanto más probable resulta que, con una terapia apropiada, el proceso de rehabilitación sea inherente en la recuperación de las estructuras afectadas para que puedan ser orientadas hacia un óptimo resultado funcional.
La rehabilitación de los pacientes con afecciones neurológicas busca que estos logren desenvolverse lo mejor posible en su medio social. Para ello su atención debe darse de forma integral, que incluya tanto la atención médica especializada como la terapia psicológica y ocupacional.
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